GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
                                                 Secretaria de Estado das Cidades
	Administração Regional do Sudoeste/Octogonal

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE

Nome/Razão Social:

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............................................................................................................................... Endereço: .............................................................................................................
...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Telefone: (    )...................................................

Representante Legal: ........................................................................................... RG: ...................................... Org.Exp: .............................Data ......./......./............ Expedição:  ........................................

DECLARO:

1. Que conheço os requisitos discriminados na consulta prévia;

2. Que atesto o cumprimento da mesma;

3. Que atendo as normas de segurança sanitária, de preservação ambiental e de prevenção contra incêndio e pânico;
4. Estar ciente que declaração diversa da realidade:

a) constitui crime de falsidade ideológica;

b) sujeita a sanção penal, civil e administrativa;

c) sujeita a multa e interdição do estabelecimento.

Brasília – DF, ........../............../...............

Assinatura do Declarante