GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
Secretaria de Estado das Cidades
Administração Regional do Sudoeste/Octogonal

Termo de Declaração de Responsabilidade

Na qualidade de responsável legal pela sociedade empresária:	
Razão social:	
Endereço:	
CNPJ:	Nº do protocolo/processo:	
Responsável:	
CPF:	RG nº:	
DECLARO estar ciente das exigências relativas aos sistemas e procedimentos de segurança contra incêndio e pânico abaixo relacionados e ASSUMO a responsabilidade civil e criminal, ampla e irrestrita, pelas ocorrências que envolvam ou sejam decorrentes da não instalação, ou da instalação em desconformidade com a legislação em vigor destes sistemas e procedimentos, visto que a atividade desenvolvida não está sujeita a prévia vistoria do Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal para a expedição de Licença e de Autorização de  Funcionamento, nos termos da Lei nº 5.280/2013 e sua regulamentação.
· 	Sistema de proteção contra incêndio por aparelhos extintores nas seguintes condições:
o Atendendo requisitos técnicos da Norma Técnica nº 03 – CBMDF e da NBR 12693 da ABNT
o NBR 12692 da ABNT;
o Extintores dentro da validade, com manutenção realizada, instalados em local de fácil acesso e nunca obstruídos, obedecendo a distância máxima a percorrer até alcançá-los, de acordo com NBR
12693/2010 da ABNT.
· 	Sinalização básica de emergência nas seguintes condições:
o Atendendo requisitos técnicos da NBR 13434-1 da ABNT e na NBR 13434-2 da ABNT;
o Placas sinalizando corretamente o sentido e rotas de fuga, em especial a saída de emergência do estabelecimento;
o A sinalização de orientação de rotas de saída deve ser instalada de modo que a distância de percurso de qualquer ponto da rota de saída a sinalização seja no máximo 7,50m. Adicionalmente, essa também deve ser instalada, de forma que na direção de saída de qualquer ponto seja possível visualizar o ponto seguinte, distanciado entre si no máximo 15m.
· 	Iluminação de emergência nas seguintes condições:
o Atendendo os requisitos técnicos da NBR 10898 da ABNT;
o As luminárias de emergência funcionando e iluminando adequadamente os locais de concentração de público e saídas de emergência, de acordo com o item 8.1.17 da NBR 10898/99 da ABNT.
· 	Saídas de emergência nas seguintes condições:
o Atendendo os requisitos técnicos da NBR 9077 da ABNT;
o Rotas de fuga e saídas de emergência permanentes desobstruídas e livres de quaisquer obstáculos;
· 	Não utilização de GLP (Gás Liquefeito de Petróleo) ou utilização de no máximo 3 (três)
botijões de 13 (treze) quilos nas seguintes condições:
o	Os botijões estarão localizados no térreo e sendo a edificação de risco isolado;
o	Não estarão interligados;
o	Possuirão mangueiras dentro da validade revestidas em aço, com o comprimento máximo de 80 (oitenta) cm;
o	Utilizarão válvula redutora de pressão;
o	Os  botijões  estarão  localizados  em  áreas  com  boa  ventilação  e  que  não possibilitem o acúmulo de gás em caso de vazamento.

                                            BRASÍLIA - DF,............de................................de 20.........	

                                                                        

                                                                     Assinatura*

*(Firma reconhecida em cartório ou, com apresentação da CI, aposta na presença do servidor).

DECLARO ainda estar ciente de que o empreendimento atende as normas ambientais e de
vigilância sanitária.

BRASÍLIA – DF, _______ de ________________de 20___

                                                                        Assinatura