GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
Secretaria de Estado das Cidades
Administração Regional do Sudoeste/Octogonal

LICENÇA/AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO – REQUERIMENTO	
O estabelecimento a seguir qualificado REQUER:	Nº do Requerimento:	

Identificação	Nome/Razão Social	CPF/CNPJ	
	Endereço, Local do Estabelecimento, área permitida para mobiliário urbano ou coordenada geográfica	Telefone p/ contato	
E-mail:	
Atividade:	
Fará uso de Central de GLP?
Fará uso de mais de 39 Kg de GLP?
Fará uso de líquidos inflamáveis/combustíveis e/ou pólvora?
Fará uso de maca, procedimentos médicos de internação e/ou sedação?
A atividade a ser licenciada se enquadra em algumas das hipóteses previstas no Anexo VI? Obs: Em caso positivo, indicar o número da atividade correspondente, conforme o Anexo VI	(    ) Sim (     ) Não (    ) Sim (     ) Não (    ) Sim (     ) Não (    ) Sim (     ) Não (    ) Sim (     ) Não	
Horário de Funcionamento:	Capacidade de Público Estimado: Capacidade de Público no Subsolo:	
	Consulta Prévia		Licença de Funcionamento		Autorização de
Funcionamento	
	Mobiliário Urbano		Área Rural		Outros:	
Outras informações:	

Data:	/	/	

Assinatura	
Parecer
Ao Sr. Diretor	
	As condições de segurança de funcionamento do estabelecimento estão de acordo com as normas em vigor.	
	Horário Especial	
	As condições de segurança e de funcionamento do estabelecimento estão de acordo com as normas em vigor, devendo satisfazer as seguintes exigências:	

Data: 	/ 	/ 		
Assinatura